STENOSES CAROTIDIENNES
CONSEILS
A QUOI SERT L'ARTERE CAROTIDE INTERNE ?
Le cerveau est irrigué par quatre artères. Il existe deux artères carotides internes une droite, une gauche et deux artères vertébrales également droite et gauche. Ces artères se réunissent et communiquent à la base du cerveau. Dans la majorité des cas, lorsqu'une artère se sténose (rétrécit) progressivement le réseau de suppléance se développe et assure une oxygénation normale du cerveau.
QUELLE LESION EST A L'ORIGINE D'UN RETRECISSEMENT DE L'ARTERE
CAROTIDE ?
La maladie athéromateuse est à l'origine de l'immense majorité des lésions carotidiennes. La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l'artère de lipides (graisses), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en se fracturant à l'intérieur de l'artère ce qui peut entraîner un caillot de sang qui peut provoquer soit une embolie cérébrale soit une aggravation de la sténose voire une occlusion de l'artère. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. Chez l'homme la bifurcation carotidienne entre les carotides interne et externe (qui irrigue la face) est située au niveau du cou, de chaque côté environ 2 cm plus haut que la pomme d'Adam. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardiovasculaire : tabac, hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol), diabète.
COMMENT SE TRADUIT UNE STENOSE CAROTIDIENNE?
La sténose carotidienne peut ne donner aucun symptôme et être découverte au cours d'un examen médical par votre médecin lors d'un examen échographique.La sténose carotidienne peut être symptomatique avec des manifestations regroupées sous le terme d'accident vasculaire cérébral (AVC). Il s'agit de la plus fréquente cause médicale d'invalidité de l'adulte à partir de 65 ans +++, les sequelles sont sévères et se traduisent le plus souvent par une paralysie d'un hémi-corps. Cet accident peut survenir brutalement ou heureusement prévenir par un ou plusieurs accidents transitoires pouvant durer que quelques minutes et régresser sans séquelle en moins de 24 h. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l'importance du territoire atteint. Il s'agit le plus fréquemment :
-d'une atteinte oculaire (perte brutale et indolore de la vision d'un seul oeil).
-d'une paralysie d'une moitié droite ou gauche du corps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la face.
-d'une perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.
Trois petits tests simples et validés (Cincinatti Hospital Stroke Study) permettent à un proche d'affirmer le diagnostic et d'alerter votre spécialiste en jugeant
-de la normalité du sourire.
-du maintien à l'horizontale des membres supérieurs.
-de la possibilité de prononcer normalement et à haute voix une phrase simple.
TROIS POINTS IMPORTANTS SONT A SAVOIR:
1/ Ces symptômes mêmes très fugaces doivent vous amener à consulter rapidement +++
2/ Il est impératif de se soumettre à une surveillance clinique et surtout echo-doppler à un rythme fixé par votre spécialiste. La fréquence des contrôles est variable en fonction des lésions constatées et du contexte clinique+++
3/ Si le retrecissement est important et surtout s'il provoque des signes de souffrance cérébrale tels que ceux décrits plus haut, une chirurgie visant à désobstruer le vaisseau atteint peut alors devenir nécessaire.
QUAND ET COMMENT OPERER?
Dans tous les cas (sauf contre indication spécifique) le bilan préopératoire peut être complété par un scanner cérébral et/ou par une artériographie ou une angioIRM (Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire). Cet examen indolore permet de confirmer les données de l'échodoppler et de visualiser les artères intracrâniennes et l'état du cerveau.Le bénéfice de la chirurgie carotidienne a été affirmé par plusieurs grandes études européennes et américaines. La chirurgie n'est envisagée -en général- que lorsque le rétrécissement de l'artère est supérieur à 70 %. Mais le degré de sténose n'est pas le seul élément decisionnel et parfois la nature de la plaque et son profil peuvent constituer des éléments positifs ou péjoratifs pouvant modifier nos décisions thérapeutiques. La chirurgie permet de réduire le risque d'accident vasculaire cérébral de 80 % pour les rétrécissements symptomatiques et de 50 % pour les atteintes asymptomatiques.La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiénodiététiques et médicamenteuses permet d'espérer la stabilisation des lésions. Afin de prendre une décision chirurgicale en toute connaissance de cause, vous serez informé(e) des risques encourus et des suites normalement prévisibles de l'intervention. Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous rencontreront en consultation préopératoire et vous expliqueront le déroulement et les risques de cette intervention. Seules les sténoses serrées doivent bénéficier d'un traitement chirurgical.L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locorégionale. Le médecin anesthésiste vous en précisera donc les modalités, les avantages et les risques de la technique choisie. L'intervention de base est l'endartériectomie : elle consiste à enlever la plaque athéromateuse en clivant la paroi de l'artère. L'incision cutanée, de 10 à 15 cm, est située sur la face latérale du cou. L'artère est ouverte longitudinalement ou transversalement après un test de clampage vérifiant la tolérance du cerveau à l'interruption du flux artériel carotidien. Si la tolérance est mauvaise le chirurgien met en place une dérivation temporaire (shunt). L'artère « nettoyée » est ensuite refermée par une suture puis contrôlée par une radiographie. L'incision est refermée par du fil résorbable sur un drain aspiratif La durée de l'hospitalisation varie de 3 à 5 jours.
LES SUITES OPERATOIRES
Les soins postopératoires sont limités aux pansements et éventuellement aux injections souscutanées d'anticoagulant.A la sortie, un traitement antiagrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en consultation par votre chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3ième et 6ième Mois par votre médecin spécialiste pour un échodoppler de contrôle. Cet examen permet de contrôler la qualité du geste chirurgical, de surveiller la cicatrisation de l'artère opérée et de surveiller l'évolution de l'artère carotide de l'autre côté. A distance, les résultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténose est liée à une mauvaise « cicatrisation » de l'artère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention ne sont à l'heure actuelle pas établis.Là auss,i la surveillance clinique et surtout echo-doppler à un rythme fixé par votre spécialiste est determinante.Pour les sténoses carotidiennes modérées ou moyennement serrées lorsque le rétrécissement de l'artère est entre 30 et 70 % pour lesquelles aucune intervention chirurgicale n'est nécessaire,ou après une opération pour les sténoses serrées, la prescription d'un traitement médical antiagrégant plaquettaire est la règle. Cette thérapeutique a prouvé son efficacité en limitant l'accumulation des plaquettes sanguines sur la plaque d'atherome à l'origine de votre sténose: diminution des Accidents Vasculaires Cérébraux de plus de 20 % et des Infarctus du Myocarde de 30 %. Les médicaments de référence sont l'Aspirine, la Ticlopidine (Ticlid) et le Clopidogrel (Plavix). Ici encore, une surveillance clinique et surtout écho-doppler à un rythme fixé par votre spécialiste est indispensable.
Docteur Pierre HATCHUEL.
