Centre de Phlébologie Medecine Vasculaire - Dr HATCHUEL Pierre
 
1/ INFORMATIONS THROMBOSE VEINEUSE 
 
 La thrombose veineuse, ou phlébite, ou thrombophlébite, est avec l'embolie pulmonaire une des deux manifestations de la maladie thrombo-embolique.
Elle est due à la formation d'un caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond des membres inférieurs .Si le caillot se détache et migre dans une artère pulmonaire , cela constitue une embolie pulmonaire. La thrombose veineuse profonde est une maladie relativement fréquente. Elle survient dans 90% des cas au niveau des membres inférieurs avec une fréquence plus élevée pour le membre inférieur gauche; dans les 10% restant elle touche le membre supérieur, le pelvis, la cavité abdominale, le thorax, la tête et le cou. Son incidence est estimée à 0,5 cas par an et par 1 000 personnes. Elle s'accroît avec l'âge pour atteindre un taux de 3 nouveaux cas par an et par 1 000 personnes chez les octogénaires. Elle est légèrement plus fréquente chez l'homme.
 
Causes ou facteurs de risque
 La formation de ce caillot est favorisé par :
  • la stase veineuse, provoquée par une immobilité entraînant la perte de l'effet pompe musculaire. Cette stase est particulièrement prononcée en cas d'alitement prolongé, mais aussi en cas d'immobilisation longue : plâtre ou long voyage en avion ou en voiture. Elle peut être favorisée par un bas débit sanguin sur une insuffisance cardiaque.
  • un traumatisme local, même minime ;
  • des anomalies biologiques acquises : modifications hormonales (en particulier association estroprogestatifs, type pilule, et tabac), maladies inflammatoires, cancers (une maladie cancéreuse est découverte dans environ 10% des phlébites sans circonstance déclenchante nette)...
  • des anomalies biologiques constitutionnelles (de naissance) : déficit en certains facteurs (AT3, protéines C et S, mutations facteur II ou V Leiden (appelé aussi résistance à la protéine C activée) Ces déficits vont provoquer une maladie thromboembolique récidivante nécessitant souvent un traitement à vie. Elles doivent être systématiquement recherchées en cas d’accidents répétés sans cause habituelle retrouvée. À noter que la prescription d'anticoagulants va perturber le dosage de ces éléments qui ne peut donc être fait qu’avant tout traitement ou à l'arrêt de ce dernier.
La phlébite est quatre fois plus fréquente chez la femme enceinte. les raisons de cette augmentation importante du risque sont variables : état d'hypercoagubilitéet stase sanguine dans les veines des membres inférieurs
 
Signes cliniques
Le tableau clinique classique de la thrombose veineuse profonde comprend une douleur du mollet qui est sensible, plus chaud, augmenté de volume avec présence du signe de « Homans » : la dorsiflexion du pied exacerbe la douleur. Les signes sont cependant souvent frustes et, dans une proportion importante, inexistants.On peut palper parfois un cordon induré, sous la peau, de la thrombose dans le cas d'une thrombose veineuse superficielle.
 
Biologie
Le dosage des D-Dimères, produits de dégradation de la fibrine qui est l'un des éléments constitutif majeur du caillot, permet de faire un diagnostic d'élimination : un taux bas rend très peu probable l'hypothèse d'une maladie thromboembolique, mais un taux élevé ne permet pas de conclure puisque toute maladie, un tant soit peu inflammatoire, en augmente son taux sérique. Par ailleurs ce dosage biologique a moins de valeur, passé 70 ans, les taux pouvant être élevés à ces âges sans signification pathologique et donc ininterprétables. Or il faut se souvenir que la maladie thromboembolique affecte plus particulièrement les personnes âgées.

Diagnostic
La preuve de la thrombose veineuse profonde ne sera apportée que si l'on visualise le caillot.
  • L'échographie doppler veineux : fait par des médecins vasculaires, il permet de visualiser et de situer précisément les limites du caillot. C'est un examen simple, en règle indolore, rapide, dénué de dangers et extrêmement fiable. Il est cependant un peu plus limité si le thrombus est haut situé (iliaque ou cave) car ces structures peuvent être mal visualisées.
  • La phlébographie  est en pratique courante abandonné si on dispose d’un écho-doppler veineux.
  • Plus accessoirement, le scanner avec injection permet de bien visualiser la veine cave. Il peut être complété par un scanner thoracique spiralé permettant de faire un diagnostic d’embolie pulmonaire.
 
Évolution
Sous un traitement bien conduit, la thrombose veineuse profonde guérit dans la grande majorité des cas sans séquelles.Il existe cependant trois types de complications :
  • l'embolie pulmonaire, qui, dans près de la moitié des cas, est totalement asymptomatique (le patient ne se plaint de rien et l'embolie pulmonaire n'est découverte que lors d'un examen systématique) ;
  • l'extension : le thrombus croît et remonte dans le système veineux, augmentant le risque d'embolie pulmonaire.
  • la maladie post phlébitique (cf plus loin): l'occlusion partielle ou total du réseau veineux profond fait que c'est le réseau superficiel qui prend en charge le retour veineux. Les veines superficielles se dilatent, les valvules devenant alors incontinentes. C'est la formation des varices avec leur cortège fonctionnel : douleurs, jambes lourdes, troubles trophiques cutanées, œdèmes.... Ces modifications accroissent la stase et sont le lit aux récidives phlébitiques.
 
Traitement curatif
L'hospitalisation n'est pas nécessaire si la thrombose veineuse est simple et les conditions satisfaisantes pour un traitement à domicile.En règle générale, on emploie un traitement anticoagulant par voie orale (AOD) ou plus rarement maintenant une héparine de bas poids moléculaire ou HBPM) en injection avec un relais par AOD  Une contention veineuse (bandes ou bas à varices) est mis en place si possible au premier jour  :
  • Cette contention contraint le retour veineux à se faire par le réseau profond. Elle accélère la reperméabilisation de ce dernier et prévient la maladie post phlébitique.
  • Elle doit être absolument posée avant tout lever (sauf toilette et besoin urgent) et être gardée la journée.
  • Elle doit être portée plusieurs mois.
Les AOD ou plus rarement HBPM ou AVK seront continués plusieurs mois. Dans certains cas ils seront prescrits à vie (présence d’une anomalie constitutionnelle de la coagulation ou phlébite récidivante).En cas d’emploi d'oestroprogestatifs (pilule ou traitement substitutif de la ménopause), le choix de ces derniers devra être revu par le gynécologue.
 
Traitement préventif
Dans certaines situations, le risque de survenue de phlébite est majorée et justifie, par conséquent, un traitement préventif. Ce risque peut atteindre 40 à 80 % après une chirurgie de la hanche ou du genou et est aux alentours de 10 à 20% lors d'un simple alitement au cours d'une hospitalisation.Le traitement préventif repose sur un lever précoce, le port éventuel d'une contention élastique des membres inférieurs (bas à varices , appelés également bas de compression ou bas de contention dont l'efficacité est démontrée dans les suites d'une chirurgie mais pas dans l'accident vasculaire cérébral) et sur l'administration d'héparines à bas poids moléculaires suivant la hauteur du risque.L'aspirine ne semble pas avoir démontré d'efficacité en prévention à long terme chez les personnes à bas risque de faire une phlébite.
 
2/ APRES LA THROMBOSE...
INFORMATIONS UTILES EN CAS DE MALADIE POST-THROMBOTIQUE
 
A l'état normal, les veines des membres inférieurs servent à faire remonter le sang des orteils vers le cœur, chemin inverse de celui du sang artériel. Secondairement, ce sang est dirigé vers les poumons où il est oxygéné.Lorsque vous faites une phlébite (ou thrombose plus exactement), une ou plusieurs veines sont brutalement obstruées par le sang coagulé.
Cette obstruction circulatoire fait courir deux risques distincts :
-Un risque immédiat connu, général voire vital, représenté par l'embolie pulmonaire.
-Un risque retardé, méconnu, insidieux, local, intéressant le membre inférieur concerné par la phlébite, représenté par le syndrome post-thrombotique.
Le caillot fait donc courir le risque immédiat d'embolie pulmonaire, « décrochage » du thrombus veineux des membres inférieurs et obstruction d'une artère pulmonaire, risque grave, contre lequel les traitements par héparine sont rapidement institués. Mais leur rôle essentiel n'est pas de « dissoudre » le caillot mais principalement d'éviter son extension et finalement sa migration vers la circulation pulmonaire.La rapidité, la durée et les modalités selon lesquelles ces traitements anticoagulants sont institués sont également capitales pour limiter des conséquences beaucoup plus tardives et sournoises sur le réseau veineux des membres inférieurs, conséquences apparaissant souvent de nombreuses années après l'épisode initial et regroupés sous le terme de « syndrome post-thrombotique ».
Dans un nombre important de cas, la phlébite peut même passer totalement inaperçue et se révéler seulement des années après par ses conséquences sur le réseau veineux profond et/ou superficiel. En effet, au cours d'une phlébite, les veines ont été irrémédiablement lésées, ainsi que les valvules se trouvant sur ces trajets veineux. Trois principales modalités évolutives vont determiner la garvité de ce type de maladie. Il peut s'agir soit:
1-De lésions pariétales veineuses peu ou pas conséquentes sur la circulation de retour, la veine se reperméabilisant et gardant sa continence c'est  à dire gardant une fonction valvulaire satisfaisante, c'est la situation idéale...
2-D'un syndome obstructif, la veine ne se reperméabilisant pas ou partiellement, elle se transforme en un tissu plus ou moins fibreux définitivement inutile au retour du sang vers le cœur. Mais en général les veines voisines compensent sans trop de difficulté...
3-D'un syndrome de dévalvulation, le caillot est « digéré » mais cette digestion interresse également les valvules qui sont soient détruites soint inefficaces, c'est sans doute l' évolution la plus préoccupante.
Dans les deux derniers cas et souvent dans les suites immédiates et à long terme, les veines lésées ne peuvent plus fonctionner normalement. Les veines saines vont prendre le relais, mais se trouvent inévitablement surchargées par l'excès de sang ; le sang a alors tendance à s'accumuler dans les veines distales des membres inférieurs (pied, cheville, mollet), territoires au niveau desquels les troubles trophiques cutanés (ulcère, exema, oedème, durcissement du tissu sous-cutané, pigmentations ocres...) peuvent se développer. La maladie post-phlébitique est donc une maladie chronique invalidante émaillée parfois d'épisodes d'aggravation brutale, comme cela peut être le cas lors d'un épisode d'hypodermite (inflammation au niveau cutané).
Les traitements qui sont prescrits reposent essentiellement sur la CONTENTION, des bas ou collants efficaces adaptés et changés régulièrement, associée à un exercice physique régulier +++ .
Les conseils d'hygiène de vie qui suivent ont pour but d'aider le retour du sang vers le coeur et de faciliter le travail des veines saines. Ces dernières constituent un véritable capital qu'il faut protéger.
A FAIRE
Signalez à tout médecin vu pour la première fois, vos antécédents de phlébite (thrombose veineuse) ou d'embolie pulmonaire. Luttez contre la sédentarité et pratiquez un exercice physique modéré mais régulier (Gymnastique,marche, natation, bicyclette ... ) en évitant les sports à risque (tennis, jogging, ski...). Soulagez vos jambes pendant les périodes de repos : Placez des cales sous les pieds de votre lit (une hauteur de 10 cm est suffisante) en évitant d'utiliser un coussin (source de chaleur).
Et le plus important, portez votre contention quotidiennement, avant le premier lever (douche le soir au coucher, bas à proximité du lit) et marche quotidienne de 15 ou 20 minutes.
Si un collant ou un bas de contention vous a été prescrit, sachez que passés les 6 premiers mois, il perd son élasticité et son efficacité et doit être changé. Vous pouvez, pendant les mois les plus chauds de l'année, le remplacer par une chaussette.Si vous faites une sieste, surtout lorsqu'il fait très chaud, votre contention peut être retirée pendant la sieste, mais doit être reprise dès le lever.
Veillez à hydrater parfaitement votre peau au niveau des membres inférieurs
Hydratez votre peau avec des laits et des crèmes hydratantes. Évitez les savons parfumés et les gels nettoyants contenant des excipients alcooliques, et préférez des savons surgras.
Surveillez régulièrement l'état de vos pieds, de vos orteils, et de vos jambes
Une infection mineure des pieds (ampoule, égratignure...), peut causer de sévères problèmes. N'hésitez pas à consulter rapidement un pédicure ou votre médecin, si votre orteil vous fait souffrir ou s'il devient rouge.Le moindre traumatisme, la moindre plaie, la moindre agression, risque de provoquer l'ouverture d'un ulcère...
A NE PAS FAIRE
S'exposer à toute source de chaleur: bains chauds, expositions prolongées au soleil, chauffage par le sol...Si vous vous exposez occasionnellement à ces sources de chaleur, terminez toujours par une douche froide sur les membres inférieurs, en vous massant avec le jet d'eau froide depuis la plante du pied en remontant jusqu'à la racine de la cuisse.Préférez les douches aux bains. Porter des chaussures à talons trop hauts ou trop plats : un petit talon de 3 cm est préférable.Porter des vêtements trop serrés, des bottes.Ne négliger pas une constipation. Utiliser des gels nettoyants en cosmétologie sans avoir pris au préalable l'avis de votre médecin (votre peau est extrêmement fragile).Marcher pieds nus dehors.
EVITER TOUT EXCES PONDERAL +++
 
3/ EN CAS D'ULCERE DE JAMBE...
CONSEILS BANDE A VARICES
 
 
En règle générale:
Mettez toujours la bande avant de vous lever, jambe, si possible horizontale  procédez toujours à l'enroulement à partir de la racine des orteils ;  recouvrez largement chaque tour de bande par le suivant  ne craignez pas les superpositions de tissu, qui conditionnent l'efficacité ; dès le l' tour, étirez la bande de 15 à 25 % (1,5 cm à 2,5 cm pour 10); la tension élastique de la bande doit diminuer progressivement de bas en haut.
Point de départ:
Appliquez et maintenez l'extrêmité de la bande, à plat sur la peau à mi-distance entre les orteils et le talon. Commencez l'enroulement à la racine des orteils de bas en haut. Faites un premier tour le plus près possible de la racine des orteils. Le deuxième tour doit se raprocher de la cheville. Enroulez le troisième tour autour de la cheville et du talon. Revenez sur le dessus du pied, enveloppez à nouveau la cheville. Amorcez ainsi l'enveloppement du mollet par un premier tour juste audessus de la cheville. Remontez ensuite le long du mollet, en décalant d'une fàçon régulière les spires. Sautez le pli de flexion du genou. La bande mise en place doit assurer l'enveloppement du membre inférieur jusqu'au dessus du genou.
Important Il ne faut jamais étirer la bande davantage dans les dernières spires, si la longueur s'avère insuffisante.  Couper la bande si elle est trop longue.
La garder toute la journée, marcher, la retirer la nuit +++.
Ce n'est qu'à ce prix qu'elle est efficace !
Portez une bande de contention élastique efficace : clé de voûte du traitement de l'ulcère veineux (+++) Sans bande, pas de cicatrisation, quel que soit le traitement local.
Elle réduit l'oedème et permet la cicatrisation ; poursuivi après la cicatrisation, elle diminue le taux de récidive, à condition que vous le portiez tous les jours, du matin au soir ; cependant sachez que la contention est contre-indiquée si vous avez également une artérite sévère ; pour être adaptée, la compression doit être régulièrement dégressive du pied vers le genou ou la cuisse ; elle existe sous forme de bandes élastiques étalonnées ou de bas élastiques. Ne l'abandonnez pas... ne vous découragez pas, ne renoncez pas ; acheter votre contention chez un spécialiste (orthopédiste-bandagiste ou pharmacien spécialisé ) qui vous prendra correctement vos mesures. Demandez à votre fournisseur qu'il vous fasse une rapide démonstration de pose : cela évitera un désenroulement spontané de la bande, un effet de garrot par le rabat d'un bas trop long ; Elle vous protégera aussi physiquement contre des agressions éventuelles telles les morsures, les piqûres d'insectes ou divers traumatismes de la peau.
Marchez quotidiennement, régulièrement, avec la contention  toutes les 2 heures environ et vingt minutes par jour. Faites des exercices physiques ; pratiquez des mouvements de contraction et décontraction musculaire; dépliez vos jambes en les étirant au maximum ; entretenez la mobilité de vos chevilles par des mouvements de flexion/extension des pieds ; Faites des exercices talon - pointe et de flexion des genoux.